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特殊困难老年人家庭居家适老化改造调查摸底表
特殊困难老年人家庭居家适老化改造调查摸底表
老人姓名 刘七斤 性别 男 户籍所在地 中云镇方村大墠
身份证号 362334********3711
申请改造
家庭详细住址		 江西省上饶市婺源县中云镇方村村委会大墠村
住宅情况 R自有 □非自有 家庭人数 3
家庭联系人 黄接花 联系电话 150****6646
身份特征 □分散特困供养中高龄、失能、残疾老年人家庭；
□建档立卡范围的高龄、失能、残疾老年人家庭；
R城乡低保对象中高龄、失能、残疾老年人家庭；
□其他（□老城区□老垦区□老矿区□老林区）中高龄、失能、残疾老年人家庭。
（在所选项后□内划“√”，并附相关证明材料）
申请改造项目 基础类：□防滑处理    □高差处理    R安装床边护栏（抓杆）
            □安装扶手   R配置淋浴椅     □手杖     □放走失装置  
可选类：□安装扶手    R蹲便器改坐便器    R轮椅/助行器

申请人签字：                      年     月    日
社区（村）
意见		 初审人签字：                         初审单位（盖章）：

                                                                    2022 年 5 月 26 日
乡镇（街道、园区）意见 审核人签字：                     审核单位（盖章）：

                                                                    年     月     日

主办单位：婺源县人民政府办公室 承办单位：婺源县大数据发展服务中心
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