中共婺源县医疗保障局党组

关于巡察整改进展情况的通报

按照县委统一部署，2023年4月10日至6月20日，县委第二巡察组对县医保局党组进行了巡察。7月10日，县委第二巡察组向县医保局党组反馈了巡察意见。根据巡察工作有关规定，现将巡察整改进展情况予以公布。

一、学习习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神不够深入，贯彻落实医保工作方针政策和上级决策部署不够到位方面的问题

1.党组理论学习中心组学习开展不够扎实

整改情况：1.研究制定了《中共婺源县医疗保障局党组理论学习中心组2023年学习计划》，通过党组理论学习中心组学习和“三会一课”，第一时间组织传达学习习近平总书记发表的重要讲话、作出的重要指示批示精神等内容，以及关于医疗保障工作的指示批示精神。2023年5月以来，共组织理论学习中心组集体学习5次，开展交流研讨4次。2.研究制定了《关于开展“大抓基层年”活动实施方案》，深入基层调研走访，认真开展调查研究，切实解决实际问题。截止9月，深入基层调研走访26次，为群众协调解决诉求2件。

    整改结果：已完成，并长期坚持。

2.学用结合不够紧密，医保基金存在结构性超支问题

整改情况：1.召开全县定点医疗机构2023年度基本医疗保险付费总额管理谈判协商会，研究出台了《婺源县2023年度基本医疗保险付费总额控制管理实施方案》，充分发挥医保支付杠杆作用，规范定点医疗机构服务行为，控制医药费用不合理增长，提高基金使用效率，确保基金运行安全可持续。2.结合“人人有医保 家家有医靠”、“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”、“全民医保手牵手 医保护航心连心”等主题宣传活动，持续广泛宣传职工医保门诊共济保障政策，推动医保改革政策落地惠民，切实增强门诊共济保障能力。2023年1-8月，职工医保绑定账户共济支付134.62万元，职工门诊统筹支付184.74万元。3.积极开展全民参保宣传活动，深入乡镇、村居，面对面讲解城乡居民医保参保流程、缴费方式、待遇享受政策、业务办理流程等知识，发放宣传资料6万余份，把群众工作做到“家门口”，持续扩大参保政策覆盖面和群众知晓率。4.制定了《关于举办婺源县首届《医保杯》“人人有医保  家家有医靠”摄影（短视频）大赛的活动方案》，进一步加强医疗保障精神文明建设，传承优秀传统文化，弘扬主旋律，传播正能量，展现医保人热爱新时代、建功新时代、奉献新时代的精神风貌。

整改结果：已完成，并长期坚持。 

3.监督效果不够明显，定点医药机构违规行为屡有发生

整改情况：1.联合卫健部门，组织全县各定点医疗机构开展定点医疗机构2022年医疗保障基金省级飞行检查发现问题自查自纠工作，共21家定点医疗机构自查问题63个，追回医保基金48.14万元。2.1-10月，开展日常稽核检查定点医药机构96家次，查处违规案件12起，追回医保资金126.20万元，行政处罚24.51万元，配合市局收缴行政处罚款4.64万元，违约金处理3.01万元，受理举报件2个，通报典型案例4例，兑现举报奖励3237.88元。

整改结果：已完成，并长期坚持。 

4.基金监管存在盲区，对异地就医自助备案、费用结算等环节监管力度不够，对死亡人员享受医保待遇情况核查管理不严

整改情况：1.联合民政部门，出台了《关于进一步健全完善死亡人员信息共享机制的通知》，根据定期共享的死亡人员信息，逐人逐项稽核死亡人员享受医保待遇情况。目前，已追回8名死亡人员违规报销医保基金1134.60元。2.召开2023婺源县医疗保障基金打击欺诈骗保专项治理联席会议，研究制定了《婺源县2023年开展异地就医专项治理行动工作方案》，成立了由县医疗保障局、卫健委、公安局、检察院、法院、民政局、乡村振兴局组成的专项治理行动工作协调小组。进一步规范异地就医秩序，坚决打击异地就医违法违规、欺诈骗取医保基金、医疗救助资金及财政资金的行为。

整改结果：已完成，并长期坚持。

5.监督医疗机构执行医保报销政策不到位

整改情况：1.立行立改，对未按照规定进行医保报销的费用，已责成县人民医院按要求全部退还群众少报销的3600元。2.制定了《2023年婺源县医保基金监督检查工作计划》，开展常态化监督检查，实现定点医药机构每年现场检查“全覆盖”。进一步健全完善医疗保障服务点监测机制，对全县13个医疗保障监测服务点的政策运行、基金使用情况实行监测，每月在微信公众号公开发布监测结果，充分发挥服务点监测探头作用。

整改结果：已完成，并长期坚持。 

6.执法力量不足，监督能力有待提升

整改情况：1.组织在编在岗干部职工进行业务培训，积极参加司法部门的行政执法人员资格考试。目前，已有15位干部职工取得行政执法资格。2.对县妇幼保健院存在的重复收费问题进行核实处理，查实2020年6月至2023年5月共涉及医保违规金额55500.06元，予以追回损失的医保基金55500.06元，并处医保基金损失金额1.5倍行政处罚，共计83250.09元。

整改结果：已完成，并长期坚持。 

7.对违规行为处理不到位，对定点医院涉及医生个人的违规行为，未对医生进行处罚

整改情况：1.经过对照梳理，2020-2022年共查处了12起涉及医生个人的违规行为，其中有9起未对医生进行处罚。2023年7月28日，对9起违规行为中的33名违规医保医师以机构为单位进行了集中约谈，并根据《上饶市医疗保障局医疗机构医保医师管理暂行办法》第十六条，分别给予扣计1-3分的处理。2.加大基金监管工作力度，严肃查处欺诈骗保行为。2023年6月，对在专项检查中发现的嘉嘉大药房摆放销售农字号商品并纳入医保个人账号支付的违规行为，予以违约金处理30106元，并将此违规典型案例在全县定点零售药店会议、婺源医保微信公众号和县人民政府网站进行通报。

整改结果：已完成，并长期坚持。 

8.执法程序不够规范，执法案卷不规范

整改情况：1.对相关责任人员开展批评教育，要求他们严肃认真对待，杜绝此类错误再次发生。2.举办了行政执法专题培训研讨，开展执法培训，提高执法能力和业务水平。3.严格落实行政执法“三项制度”，规范执法程序和执法文书，不断加强对执法案卷的分类装订、归档和管理，把好执法最后一关。

整改结果：已完成，并长期坚持。 

9.长护定点护理机构选择不够合理，部分长护定点护理机构至今未能开展业务

整改情况：1.按相关评估准入程序，经市医保局组织评估专家进行综合评估，江西春晖康养有限公司（清华敬老院）被纳入上饶市长护机构定点管理，将为失能人员提供专业的护理服务。2.加强长期护理保险定点护理机构政策指导和行业监管，规范准入退出机制，对至今未能开展长期护理保险服务的江湾卫生院和赋春卫生院，取消其长期护理保险定点护理服务机构资格，不再签订服务协议。

整改结果：已完成，并长期坚持。 

10.失能人员评估工作开展不规范

整改情况：1.建立微信工作群，实时跟踪失能人员评估情况，强化日常监管。目前，符合条件的申请人员均已按要求在5个工作日内完成评估。2.承保公司对失能评估工作建立了跟评监管机制，强化对失能评估工作的管理。2023年7月-10月，已累计跟评445人次。3.承保公司严格落实评估公示有关制度规定，在申请人长期居住所在社区、乡镇和“婺源医保”微信公众号进行公示。

整改结果：已完成，并长期坚持。 

11.长护定点护理机构的服务质量不高

整改情况：1.承保公司增设了专职岗位，负责做好日常巡查稽核工作，建立工作台账，对发现的问题及时进行整改。2.局业务股室工作人员定期调度核查，督促指导承保公司进一步规范护理服务行为。3.承保公司对全县长期护理保险定点护理机构和辅具适配服务机构开展了全覆盖稽查。

整改结果：已完成，并长期坚持。 

12.改革体制不够健全，统筹推进医药卫生体制改革未形成合力

整改情况：1.调整了领导班子成员分工，明确了分管领导，按照《婺源县深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革工作方案》工作部署，积极落实药品耗材集中采购政策，扎实推行DRG付费，稳步推进医保改革工作。2.联合出台了《“三医联动”联席会议制度》，建立日常沟通协调机制，配合卫健部门做好“三医联动”改革的医疗保障工作，努力形成齐抓共管的工作氛围，攻坚克难。

整改结果：已完成，并长期坚持。 

13.监督医疗机构执行药品耗材集采政策不够到位

整改情况：1.出台了《关于建立婺源县药品医用耗材集中采购联席会议制度的通知》（婺医保字〔2023〕37号）文件，建立了婺源县药品医用耗材集中采购联席会议制度，充分发挥各部门协调联动作用,进一步凝聚药品和医用耗材集中带量采购改革合力。成立了婺源县医疗保障局医用耗材集中采购领导小组，负责具体集采实施工作。2.按市局第1-5批国家药品集采通报要求，对我县存在四类问题已全面完成整改。3.立行立改，对因蚺城社区卫生服务中心集采药品调价不及时造成的多收群众费用，已责成医院按要求退还群众多收费用327.3元。5月10日,我局对医院主要负责人进行了约谈提醒。4.加强国家药品医用集采监督指导力度，全面落实集中带量采购中选结果,按照上级统一部署,及时组织做好计划量填报、任务量分解、配送关系确认等工作。2023年7月1日，在十六省（市、区）联盟、国家组织第八批药品集采中选结果和肝功生化类检测试剂省际联盟集中带量采购中选结果政策落地执行的第一时间，组织人员到蚺城社区卫生服务中心、紫阳镇卫生院和中医院等医疗机构，现场进行实地监督，杜绝集采政策落地不到位现象。

整改结果：已完成，并长期坚持。 

14.落实意识形态责任制仍有差距

整改情况：1.制定了《关于调整意识形态工作领导小组的通知》，进一步加强意识形态工作，落实党管意识形态工作责任制，牢牢掌握党对意识形态工作领导权、主动权。2.2023年9月，局党组召开意识形态工作专题会议，通报上半年意识形态工作情况，研究部署意识形态工作。3.2023年8月，召开巡察整改专题民主生活会，所有班子成员个人对照检查材料都将分管领域意识形态工作单列汇报。

整改结果：已完成，并长期坚持。 

15.落实保密工作责任不严不细

整改情况：1.完善保密工作台账，标注涉密文件密级、期限，涉密文件存放在专用保密文件柜内，对非涉密计算机和打印机粘贴“严禁处理涉密信息”提示语标签。2.加强干部职工的保密教育，开展了两次保密专题培训，并签署保密承诺书。同时，依托婺源医保微信公众号做好保密宣传工作，增强保密意识，筑牢保密防线。3.严格落实保密工作要求，认真开展保密和密码自查工作，有效杜绝非涉密计算机处理敏感信息。

整改结果：已完成，并长期坚持。 

二、落实全面从严治党“两个责任”不够到位，为民服务仍有差距方面的问题

16.落实全面从严治党主体责任举措不够实

整改情况：1.制定了《落实全面从严治党主体责任2023年度责任清单》，明确任务安排和责任分工，不断推动我局全面从严治党向纵深发展。2.2023年9月，局党组召开全面从严治党专题会议，结合医保业务工作，分析研判形势，研究部署下一阶段全面从严治党工作。

整改结果：已完成，并长期坚持。

17.政治谈话制度落实不到位

整改情况：1.进一步严格执行政治谈话制度，督促党员领导干部坚定政治忠诚，保持政治定力，增强政治自律，进一步推动我局政治生态持续向上向好。目前，党组书记已分别对所有班子成员开展了政治谈话。2.严格落实领导班子成员“一岗双责”，定期组织开展廉政谈话提醒。目前，班子成员累计已开展谈心谈话12次。

整改结果：已完成，并长期坚持。

18.派驻机构履行监督责任仍有差距

整改情况：1.督促党组进一步建立健全与相关职能部门医保基金监管联防联动机制，聚焦异地就医违法违规、欺诈骗取医保基金、医疗救助资金及财政资金的行为等关键环节，强化规范管理，形成工作合力，不断提升医保基金管理水平。2.及时向党组通报典型案例，督促党组做好警示教育，推动全面从严治党主体责任落实地。3.制定了《关于进一步加强“三重一大”有关事项监督管理的规定（试行）》，进一步加强对权力运行的制约和监督，切实发挥好派驻监督作用。4.及时更新完善“一清单一报告一档案”，强化政治生态分析研判，推动日常监督发现问题整改、促进成果转化。

整改结果：已完成，并长期坚持。

19.存在占用管理对象人、物现象

整改情况：1.规范保险公司派驻人员管理，明确3家保险公司派驻人员的工作职责，派驻人员不再纳入局工会管理，不享受局工会待遇。2.对保险公司派驻人、物情况进行排查，明确泰康养老保险公司业务车辆仅用于其业务工作，进一步规范保险公司车辆使用。3.开展警示教育活动，集中观看警示教育片，教育引导全体干部职工时刻自重自省，筑牢拒腐防变思想防线。

整改结果：已完成，并长期坚持。

20.三公经费制度执行不够规范

整改情况：1.对相关责任人员进行批评教育，要求他们严肃认真对待，杜绝此类错误再次发生。2.认真组织学习财务管理相关规定，确保财务管理工作合法合规。3.进一步规范报账手续，加强对财务制度执行情况的督查。

整改结果：已完成，并长期坚持。

21.智慧医保“村村通”系统建设使用缓慢

整改情况：1.加强指导和督促，成立由局党组书记、局长俞青旺牵头的工作专班，深入乡镇卫生院对公有产权村卫生室使用“村村通”遇到的问题和困难进行调研指导，现场解决工作难点。2.安排业务骨干对各公有产权村卫生室的乡医进行一对一“村村通”医保刷卡结算业务培训。3.7月6日，召开全县智慧医保“村村通”业务培训班，对涉及智慧医保“村村通”系统药品管理、医保结算、医保报账等全流程开展培训，并现场答疑解惑，进一步提升广大乡医的医保服务水平和服务质量。4.对全县公有产权村卫生室使用“村村通”系统情况进行深入摸排，逐个分析、督促、指导，确保“村村通”系统取得实效。目前，158个村卫生室已经全部完成设备安装，并使用“村村通”系统进行医保结算。截止9月，结算金额累计达到28.53万元。未发现有测试金额的现象。

整改结果：已完成，并长期坚持。

22.医疗救助待遇发放不及时

整改情况：1.已完成第一季度和第二季度医疗救助资金发放。2.加强与财政部门的沟通协调，优化医疗救助流程，及时审核每月医疗救助待遇情况，并报财政部门审核发放。

整改结果：已完成，并长期坚持。

23.个别公立医疗机构未能开展医保结算业务

整改情况：1.加强定点医疗机构评估准入宣传，及时根据上级工作通知，在“婺源医保”微信公众号发布评估准入通告，做好评估准入的受理工作。2.联合卫健部门，督促地方病防治医院积极做好整改工作，于10月13日受理了其定点医疗机构准入申请材料，待上级开展评估准入时，统一进行准入评估。

整改结果：正在整改中。 

24.医保公共服务事项入驻政务服务中心后，因宣传力度不够，造成群众“多处跑”

整改情况：1.在局机关门口设置指示牌，借助网络传播新形式新平台，持续广泛宣传医保服务清单和办事地点。2.积极推广国家医保服务平台、江西智慧医保、赣服通婺源分厅等网络办理渠道，不断方便群众线上办理体验。2023年7月-10月，通过网络渠道累计为群众办理医保业务2422件。

整改结果：已完成，并长期坚持。

三、落实新时代党的组织路线不够有力，领导班子和干部队伍建设薄弱的问题仍然存在方面的问题

25.三重一大制度执行不规范

整改情况：1.对相关责任人员进行谈话提醒。2.加强学习“三重一大”事项决策制度，明确了重大决策、重要干部（人事）任免、重大项目安排和大额度资金的使用的决策，必须按照“集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定”的要求，由局党组会议集体讨论决定，及时邀请纪检组参与监督，会后形成会议纪要，并向纪检组报备。3.进一步规范了财务管理制度，明确规定大额资金支出要经党组会议研究决定同意方可支出。

整改结果：已完成，并长期坚持。

26.民主集中制执行不够到位

整改情况：1.加强一把手与班子成员，以及班子成员之间的会前沟通。2.充分利用“医保大讲堂”，加强对分管以外业务的学习了解。3.坚持重大事项决策前加强研究咨询，广泛听取意见建议，充分发扬民主，严格执行“一把手”末位表态。

整改结果：已完成，并长期坚持。

27.存在超职数配备股级干部问题

整改情况：调整股级干部，合理规范配置股室人员，消化两名超配的医疗保障服务中心副主任。

整改结果：已完成，并长期坚持。

28.选人用人程序不规范

整改情况：1.加强选人用人政策和文件的学习。2.严格执行干部选拔任用工作制度，抓好干部选拔任用的每一个环节，确保局干部选人用人工作规范化。

整改结果：已完成，并长期坚持。

29.存在混编混岗现象

整改情况：1.加强与组织人事、编制部门沟通衔接，积极向编制部门争取增加编制。2.根据三定方案，调整股级干部，合理规范配置股室人员。

整改结果：已完成，并长期坚持。

30.党建工作标准化建设仍有差距

整改情况：1.制定年度学习计划，明确了一名正式党员负责做好党建资料的记录填写，及时更新全国党员管理信息系统的相关信息，并在上饶基层党建信息化平台上传组织生活相关材料。2.认真学习贯彻《中国共产党章程》《中国共产党党和国家机关基层组织工作条例》，严格规范做好基层党组织换届。

整改结果：已完成，并长期坚持。

31.落实巡察、审计整改工作不够有力

整改情况：1.规范商保公司派驻人员管理，明确派驻人员的工作职责。2.组织定点医疗机构对2020年以来各级检查发现的违规问题进行逐项梳理，确保落实整改到位。同时，加强日常督查，结合智能监管审核、智能场景监控应用等，推动事后被动监管转为事前、事中主动监管。截止10月，日常检查监管率达100%，共追回医保资金126.2万元。

整改结果：已完成，并长期坚持。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系电话：0793-5262983；邮政信箱：婺源县紫阳镇中云路1号二楼，电子邮箱：wyxylbzj@163.com。

中共婺源县医疗保障局党组

2023年10月24日