基本医疗保险政策中，除参加城乡居民基本医疗保险的在乡镇卫生院看门诊，参加基本医疗保险（含城乡居民、城镇职工）恶性肿瘤患者门诊放化疗能按规定报销门诊医疗费用外，其他门诊费用均不可报销。但有一类病，因治疗周期较长、病情相对稳定、短期内无法治愈，针对这类特殊病种，基本医疗保险出台了“门诊特殊慢性病”报销政策。

       上饶市确定的门诊慢性病共30种，

      其中：Ⅰ类，8种：恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植后抗排斥治疗、地中海贫血（含输血）、血友病。

      Ⅱ类，22种：精神病、高血压病Ш期、糖尿病并发症、结核病需全程化疗、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉支架植入术后）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（搭桥术后）、慢性心功能衰竭（心功能不全Ⅱ级以上）、永久性心房颤动、心肌病(原发性)、慢性肝炎、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、肝硬化、慢性肾病、脑卒中后遗症、癫痫、重症肌无力、慢性晚期血吸虫病、儿童生长激素缺乏症、类风湿性关节炎、肺部非结核分枝杆菌病

      患者本人或委托人持与申请疾病相关的住院记录、化验报告单、影像报告单等纸质材料到就诊的县内二级定点医疗机构医保窗口或县行政服务中心医保窗口填写《上饶市城乡基本医疗保险门诊特殊慢性审核鉴定表》（具体标准和材料见下图）。患Ⅰ类慢性病8种疾病的，自动取得门诊特殊慢性病资格，当场办结；患Ⅱ类22种疾病，普通患者的申请材料20日内审批完成；城乡建档立卡贫困群众、城镇脱贫解困对象患门诊慢性病的在7个工作日内办结。【审批结果可在支付宝-赣服通-本地服务（婺源分厅）-医疗保障局-特殊慢性病查询】

      根据《上饶市医疗保障局关于调整慢性病政策加强规范化管理的通知》（饶医保字〔2020〕68号），患者原则上需凭《基本医疗保险门诊特殊慢性病证》、社保卡（医保卡）到县内相关定点医疗机构就诊，县内就医可实现即时报销；县外就医暂因系统对接问题，需走零星报销程序。

     1.市内一级及以上定点医疗机构发生的就诊费用；

     2.按规定纳入的慢性病定点零售药店发生的购药费用；

     3.异地安置人员发生在异地定点医疗机构的就诊费用；

     4.全国异地就医平台定点医疗机构的就诊费用（含门诊放化疗费用）。

      慢性病病种费用限额是指在一个医保年度内的门诊特殊慢性病可报销的医疗费用最高限额，患多种慢性病种的分别计算。所有慢性病种待遇纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助年度最高支付限额计算范围。城镇职工和城乡居民门诊特殊慢性病报销分甲乙类按相应的住院比例报销。城乡居民的限额为：

      1.Ⅰ类与城乡居民大病保险年度最高支付限额（含基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额）合并计算；

      2. Ⅱ类门诊慢性病中，

       限额5000元的有：高血压病Ш期、糖尿病并发症、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉支架植入术后）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（搭桥术后）、慢性肝炎、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、慢性肾病、儿童生长激素缺乏症、肺部非结核分枝杆菌病；

      限额4000元的有：精神病、慢性支气管炎、脑卒中后遗症；

      限额3500元的有：慢性支气管哮喘；

      限额3000元的有：慢性心功能衰竭（心功能不全Ⅱ级以上）、永久性心房颤动、心肌病(原发性)、重症肌无力、类风湿性关节炎；

      限额2500元的有：结核病需全程化疗、慢性晚期血吸虫病；

      限额1000元的有：癫痫。

       门诊特殊慢性病患者使用三个目录内发生的费用，符合以下条件的可由医保基金支付：1.以疾病诊断或治疗为目的；2.诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；3.在门诊特殊慢性病年度最高支付限额以内；4.按照处方诊治、应由统筹基金支付的费用；5.按规定程序经过药师或执业药师的审查。

       以下费用医保基金不予支付：1.无处方或超处方的医疗费用；2.市内非医保定岗医师开具的处方费用；3.不属于认定病种所发生的医疗费用；4.在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用；5.超出正常剂量和用量的医疗费用；6.住院期间在门诊发生的慢性病医疗费用。

        对于糖尿病和高血压的患者，达到《上饶市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病暂行办法》中高血压三级、糖尿病并发症鉴定标准的，可按上述流程申请，如未达到标准的，可持相关病历和检查化验报告单到户口所在地的乡镇卫生院申请糖尿病，高血压两病，由乡镇卫生院随到随批，并享受糖尿病，高血压两病门诊报销待遇（年度封顶线糖尿病为500元、高血压为400元）