县应急管理局：

你局报来的《婺源县云岭文旅有限公司“3·17”动力悬挂滑翔机一般失事事故调查报告》收悉。经2020年12月29日县政府第53次常务会议研究，同意该《事故调查报告》。请你局商有关部门依法依规处理到位。

特此批复。

附件：婺源县云岭文旅有限公司“3·17”动力悬挂滑翔机一

般失事事故调查报告

                                        婺源县人民政府

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附件

婺源县云岭文旅有限公司“3·17”动力

悬挂滑翔机一般失事事故调查报告

2020年3月17日上午10时14分许，婺源县云岭文旅有限公司一架动力悬挂滑翔机在公司营地附近（婺源县江湾镇栗木坑村）上空飞行时失事，造成两人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《江西省安全生产条例》和婺源县人民政府《关于授权县安全生产监督管理局负责生产安全事故牵头调查的批复》（婺府字〔2009〕72号）要求，2020年3月18日，由婺源县应急管理局牵头，会同县纪委县监委、县人武部、县公安局、县总工会、县市场监管局、县教体局、江湾镇人民政府等相关部门依法组成事故调查组，对婺源县云岭文旅有限公司“3·17”动力悬挂滑翔机一般失事事故案进行调查。事故调查组还聘请了由江西省航空运动管理中心组织的中国航空运动协会动力悬挂滑翔机方面专家组参与事故调查。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、调取监控视频和专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因和事故造成的人员伤亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露的突出问题和教训，并提出了防范整改措施。

一、事故发生单位概况

1.婺源县云岭文旅有限公司，公司类型：有限责任公司（自然人独资），公司法定代表人：周秋寒，男，公司注册资本：500万元，成立日期：2019年10月12日，注册地址：江西省上饶市婺源县江湾镇栗木坑村52号，经营范围：直升机游览飞行服务；航空摄影；空中拍照；跳伞、热气球、滑翔伞、悬挂滑翔翼、动力悬挂滑翔机运动服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司取得中国人民解放军94816部队参谋部航管气象处《关于同意划设临时飞行空域事》（参航函〔2020〕127号）批复。

2.河北宇泰九州通用航空有限公司，公司类型：其他有限责任公司，公司法定代表人：宋梓涵，女，公司注册资本：5000万元，成立日期：2017年4月24日，注册地址：河北省保定市高碑店市光为大街东侧东方路北侧，经营范围：丁类，使用具有特殊适航证的航空器开展航空表演飞行、个人娱乐飞行、运动驾驶员执照培训、航空喷洒（撒）、电力作业（通用航空企业经营许可证有限期至2021年2月8日止）；通用航空业务咨询、广告代理发布；民用航空器及零部件销售、维修、展览、展示服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。取得中国民用航空局颁发的《商业非运输航空运营人运行合格证》，编号G-0629-HB，运行种类为一般商业飞行。

3.河北宇泰九州通用航空有限公司和婺源县云岭文旅有限公司是合作关系，于2020年1月22日签订了《江西婺源飞行合作协议》。协议的主要内容是：河北宇泰九州通用航空有限公司同意派驻飞机运营团队，包括动力三角翼飞机（动力悬挂滑翔机两架）以及相应的持证飞行员到双方合作场地进行驻场飞行运营；河北宇泰九州通用航空有限公司负责为飞行人员、机务人员支付工资、补贴，办理各项社会保险。婺源县云岭文旅有限公司负责提供飞行所需的场地建设及维护、飞机停放所需的机库、甲方人员的食宿、运行期间在有关部门的备案、地方关系协调、空域审批、运行报备。

二、事故发生经过和事故救援情况

2020年3月17日上午10时10分许，婺源县云岭文旅有限公司聘请的预备飞行员张祥（未取得动力悬挂滑翔机飞行执照）和飞行员王勇（已取得中国航空运动协会飞行委员会颁发的执照，编号：10031）在公司营地的跑道上做飞行前的准备工作，公司票务人员盛媛媛（公司总经理周秋寒回山东期间，授权盛媛媛管理公司）向张祥和王勇表示詹奕想乘坐滑翔机。经王勇同意后，詹奕坐上了滑翔机。见王勇驾驶滑翔机在空中正常飞行了几圈，张祥便玩起了手机，没一会张祥就听不到滑翔机发动机的声音。考虑到平时滑翔机一般都在营地附近上空飞行，自始至终都能听到滑翔机声音，于是张祥立即抬头查看，发现滑翔机正翻转着往下坠落，于是大喊“飞机出事了”。此时，盛媛媛也看见滑翔机正从空中快速坠落，只几秒钟时间便坠落在篁岭景区停车场对面的油菜花田里。张祥马上骑电动车载着盛媛媛赶往事发现场，到达现场时，滑翔机已经整体起火，王勇、詹奕两人也浑身起火躺在滑翔机边上。张祥和盛媛媛赶紧叫附近村民帮忙拨打120并参与救火，接着篁岭景区的保安也拿来了灭火器救火。火扑灭后，救护车也赶到事发现场，经初步诊断，两人已无生命体征。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成2人死亡

1.王勇，男，1989年8月出生，身份证号130634xxxxxxxx151X，家住河北省保定市曲阳县邸村乡东邸村东1区4排179号。

2.詹奕，女，2000年8月出生，身份证号362334xxxxxxxx0020，家住江西省上饶市婺源县蚺城街道蚺城小东门巷36-20号。

(二)事故造成直接经济损失约200万元。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)事故发生的原因

1.直接原因

事故发生后，事故调查组经过现场勘验、询问笔录、调取监控视频及专家组技术分析，认定发生事故的直接原因是：飞行员王勇飞行时操纵失误，出现失速及不规则滚转现象后，处置不当造成飞行器坠毁并起火，造成2人死亡，这是事故发生的主要原因。

2.间接原因

（1）婺源县云岭文旅有限公司和河北宇泰九州通用航空有限公司对员工安全生产教育培训不到位，企业主体责任未落实，安全管理存在漏洞，安全隐患排查不到位，飞行器没有相应的维护保养记录。

（2）婺源县云岭文旅有限公司营业执照规定的经营范围是动力悬挂滑翔机运动服务，但该公司使用航空运动器材从事营利为目的经营性活动（从3月13日起正式开始载客运营收费，到3月16日止，共飞行68架次，营业收入3.353万元），未向当地体育行政主管部门申请登记，违反了《航空体育运动管理办法》第八条第一款第（六）项的规定。3月17日实施飞行前婺源县云岭文旅有限公司未按照《通用航空飞行管制条例》第十二条第一款的规定在实施飞行前向飞行管制部门提出飞行计划申请。

（3）河北宇泰九州通用航空有限公司作为合作方，在与婺源县云岭文旅有限公司签订的《江西婺源飞行合作协议》第一条第一款第（1）项中说明：河北宇泰九州通用航空有限公司同意派驻飞机运营团队，包括动力三角翼飞机（动力悬挂滑翔机）及相应的持证飞行员到婺源县云岭文旅有限公司合作场地进行驻场飞行运营。但从3月13日到3月17日正式运营期间，河北宇泰九州通用航空有限公司只派驻了飞行员而未派驻机务人员。作为失事动力悬挂滑翔机提供方，该架动力悬挂滑翔机（旅行者二代）是从法国DTA公司进口的，未按照《中华人民共和国进出口商品检验法》的规定由商检机构实施检验就直接投入使用；未按照规定为飞行人员配备无线电双向通信器材，对婺源县云岭文旅有限公司在实施飞行前未按照空域使用要求规定向飞行管制部门提出飞行计划申请等违规行为失察。

(二)事故性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故，事故导致两人死亡，属一般生产安全事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.河北宇泰九州通用航空有限公司飞行员王勇安全意识淡薄，违反操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定。王勇对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。

2.婺源县云岭文旅有限公司法人代表周秋寒安全意识淡薄，未严格履行生产经营单位主要负责人的安全生产管理职责，未严格落实安全生产责任制，未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划，未及时消除生产安全事故隐患，使用航空运动器材从事营利为目的经营性活动而未向当地体育行政主管部门申请登记，实施飞行前未按照规定向飞行管制部门提出飞行计划申请，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第十八条第（一）项、第（三）项、第（四）项的规定。周秋寒对事故发生负有次要责任，是事故发生的间接原因，由涉事企业和行业主管部门按照管理权限给予相应处理。 

3.河北宇泰九州通用航空有限公司常务副总张建英作为公司分管安全的安全生产管理人员，未履行安全生产管理人员职责，未及时排查生产安全事故隐患，任由未经检验和未配备无线电双向通信器材的动力悬挂滑翔机（旅行者二代）及不健全的飞机运营团队到婺源县云岭文旅有限公司驻场飞行运营，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款第（五）项、第九十三条第一款的规定。张建英对事故发生负有次要责任，是事故发生的间接原因，由涉事企业和行业主管部门按照管理权限给予相应处理。 

4.河北宇泰九州通用航空有限公司对员工安全生产教育培训不到位，企业主体责任未落实，安全管理存在漏洞，安全隐患排查不到位。作为合作方，在与婺源县云岭文旅有限公司签订的《江西婺源飞行合作协议》第一条第一款第（1）项中说明：河北宇泰九州通用航空有限公司同意派驻飞机运营团队，包括动力三角翼飞机（动力悬挂滑翔机）以及相应的持证飞行员到与婺源县云岭文旅有限公司合作场地进行驻场飞行运营。但是从3月13日起正式运营至3月17日期间，该公司只派驻了飞行员而未派驻机务人员。作为失事动力悬挂滑翔机提供方，该架动力悬挂滑翔机（旅行者二代）是从法国DTA公司进口的，未按照规定由商检机构实施检验，未经检验就投入使用，未为飞行人员配备无线电双向通信器材，飞行器没有相应的维护保养记录，对婺源县云岭文旅有限公司未向当地体育行政主管部门申请登记而从事以营利为目的的经营性活动、以及实施飞行前未按照空域使用要求规定向飞行管制部门提出飞行计划申请等违规行为失察，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第十八条第（一）项、第（三）项、第（四）项，《中华人民共和国进出口商品检验法》第五条第一、二款的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项的规定，对河北宇泰九州通用航空有限公司处以罚款35万元。

5.婺源县云岭文旅有限公司对员工安全生产教育培训不到位，企业主体责任未严格落实，安全管理存在漏洞，安全隐患排查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，未配备相应的专业地勤人员以及管理人员，飞行器没有相应的维护保养记录。婺源县云岭文旅有限公司营业执照规定的经营范围是动力悬挂滑翔机运动服务，但该公司使用航空运动器材从事营利为目的经营性活动（从3月13日起便正式开始载客运营收费，到3月16日止，共飞行68架次，营业收入3.353万元），未向当地体育行政主管部门申请登记，虽然取得了空域使用批复，但实施飞行前未按照规定向飞行管制部门提出飞行计划申请。该公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条，第十八条第（一）项、第（三）项、第（四）项，第二十五条第一款，《航空体育运动管理办法》第八条第一款第（六）项，《通用航空飞行管制条例》第十二条第一款的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项的规定，对婺源县云岭文旅有限公司处以罚款35万元。

6.鉴于公安机关已对该事故立案侦查，由公安机关查清该案的事实后，对相关责任人依法作出处理。

六、事故防范和整改措施

1.河北宇泰九州通用航空有限公司要认真吸取这起事故教训，认真执行国家有关安全生产的法律法规，从思想上、制度上、管理上、措施上进一步完善安全生产责任制，切实落实安全生产责任，完善健全合作双方的安全生产条件。

2.婺源县云岭文旅有限公司要深刻吸取事故教训，严格执行国家有关安全生产法律法规，建立健全安全生产责任制，督促从业人员严格落实安全生产规章制度和安全操作规程，加强对从业人员的安全教育培训，切实增强安全意识。

3.各负有安全生产监督管理职责的部门要切实担负起安全监管职责，强化职责范围内项目的安全监管力度，及时消除隐患，预防事故的发生。

4.各地、各有关部门要吸取事故教训，举一反三，进一步强化安全生产“红线意识”，坚决防范和遏制安全生产事故，确保人民群众生命财产安全。

附件：婺源县云岭文旅有限公司“3·17” 动力悬挂滑翔机一般失事事故案调查组成员名单（签名）

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            悬挂滑翔机一般失事事故调查组

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